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公共服務(wù)項(xiàng)目
國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)
臨床試驗(yàn)倫理委員會
青島市中醫(yī)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會結(jié)題報(bào)告
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項(xiàng)目 |
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論理審查批件號 |
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主要研究者 |
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一、受試者信息
●合同研究總例數(shù):
●已入組例數(shù):
●完成觀察例數(shù):
●提前退出例數(shù):
●嚴(yán)重不良事件例數(shù):
●已報(bào)告的嚴(yán)重不良事件例數(shù):
二、研究情況
●研究開始時間:
●最后1例出組日期:
●是否存在與研究干預(yù)相關(guān)的、非預(yù)期的嚴(yán)重不良事件:□是，□否
●研究中是否存在影響受試者權(quán)益的問題:□否，□是→請說明:
●嚴(yán)重不良事件或方案規(guī)定必須報(bào)告的重要醫(yī)學(xué)事件已經(jīng)及時報(bào)告:□不適用，□是,□否
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申請人簽字 |
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日期 |
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青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 本部地址：青島市市北區(qū)人民路4號
門診服務(wù)臺電話：0532-83777856（服務(wù)時間：周一至周日8:00-17:00)
預(yù)約掛號咨詢電話：0532-83777800/83777801（服務(wù)時間：周一至周日8:00-17:00)
南院區(qū)：青島市市南區(qū)棲霞路18號
西院區(qū)（青島市第五人民醫(yī)院）：青島市市南區(qū)嘉祥路3號
北院區(qū)（青島市紅島人民醫(yī)院）：青島市城陽區(qū)上馬街道海岙路330號
平度院區(qū)（平度市中醫(yī)醫(yī)院）：平度市杭州路38號
24小時投訴電話：0532-83777016